公开平台: 德兴市人民政府门户网 分 类: 政府办文件
发布机构: 发文日期: 2021年06月07日
标 题: 澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页印发《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》的通知
公开方式: 主动公开 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会
文件编号: 德府办字〔2021〕42号 成文日期: 2021年06月07日
生效时间: 废止时间:
澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页印发《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》的通知
德兴市人民政府办公室澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页印发《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》的通知

德府办字〔202142

各乡镇(街道)人民政府(办事处),德兴市高新区管委会,大茅山集团公司,大茅山风景名胜区管委会,市政府有关部门:

《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

202162

(此件主动公开)

德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)

为积极探索城乡医疗保险新模式,在合理保障参保人员利益的前提下,切实提高医保政策执行力,根据《国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔201429号)、《国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)等精神,结合澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页实际,通过公开招标采购的方式,委托商业保险机构办理全市参保对象意外伤害保险业务,具体方案如下:

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人为本,切实保障参保对象正当权益,维护医保基金安全,创新医保经办服务方式,着力解决医保外伤调查工作中存在的各种问题,推动外伤调查工作取得新突破。

二、基本原则

(一)政府主导。积极发挥政府在政策、市场及监管、舆论引导、资金投入等优势,营造良好的社会氛围和鼓励诚信守约、公平竞争的政策环境。

(二)市场运作。意外伤害保险运作方式市场化,通过政府公开招标方式,选取专业能力强、信誉度高的商业保险公司,做好保险购买、赔付等具体事项。同时做好项目的宣传、统筹、咨询、纠纷调解和监督工作。

(三)标准统一。统一保险条款、保险方案、保险费率、理赔流程、服务标准。

三、保险主体

(一)市医疗保障局作为投保人,负责为已参加基本医疗保险的德兴市城镇职工和城乡居民统一向相关保险公司投保意外伤害医疗保险,投保名单以市医疗保障局医疗保险信息系统内参保名单为准。

(二)保险公司负责承保参保人员因意外伤害住院产生费用的基本医疗保险报销额,并按照上饶市医疗保险补偿政策及双方签订的协议等履行赔付责任。原则上由一家商业保险公司负责承保,不得转保。

(三)被保险人(即参保人)为本年度参加了德兴市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民,通过市医疗保障局统一向保险公司投保。

四、保险期限

合作期限暂定为三年,协议每年一签,每年单独核算。当被保险人在定点医疗机构住院治疗时间跨两个保险年度时,以被保险人发票出院日期所在的医疗保险结算年度确定被保险人当次住院保险责任的归属年度。

遇上级医保部门出台新的政策,需调整合作期限时,按上级有关政策执行。

五、保费支付

意外伤害保险投保保费从基本医疗保险基金中列支,由市医保局打包支付给中标的商业保险公司,保费为每年每人45元左右,每年保费可根据上年度运行情况及新出台的医保相关政策并报上饶市医疗保障局、市政府研究审核进行动态调整。根据市医疗保障局医保信息系统内参保人员名单计算保费(以年底最终参保人数为准)。合同签订后,以合同签订时人数为保费计算标准保费,先扣除10%质量保证金,余下金额合同签订后先支付50%, 剩余部分可根据实际工作情况动态支付,待年度结算后,如保险公司无违约行为,再根据年底参保人数及履约结算情况支付人数补差金额及质量保证金,其他年度依此类推。

六、保险责任

(一)意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。参保人员因意外伤害所发生的在保险期间内且符合上饶市基本医疗保险范围的住院医疗费用(不要求伤害发生时间,只要医疗费用发生在保险期间即可,以出院时间为准),保险公司按照上饶市医疗保险补偿政策进行支付(如政策变更需随政策调整)。

(二)被保险人在同一次住院治疗过程中,既有外伤治疗又有非外伤性疾病治疗的,以治疗过程作为划分补偿责任的依据。以非外伤性疾病治疗为主附带外伤治疗的经市医疗保障局审核后由市医疗保障局承担赔付责任,以外伤治疗为主附带非外伤性疾病治疗的由保险公司承担赔付责任。

(三)澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页民间出于帮扶济困、助人为乐和亲戚或邻居互助的义工劳动(无劳动报酬)造成的意外伤害,按责任划分进行赔付。

(四)责任免除。因下列情形之一,保险公司不承担保险责任:

1.按相关法律法规规定有明确第三方责任人的意外伤害医疗费用。

2.交通事故存在以下情况行为的:①按国家法律需强制购买交强险的交通工具(摩托车除外)造成的交通事故;②酒驾、醉驾、毒驾;③乘坐他人机动车发生事故受伤人员的医疗费用;对交通肇事逃逸的案件,在事故发生三个月后未抓到肇事者,在交警出具责任认定书且经调查核实无误后由保险公司承担赔付责任。

3.因工伤发生的医疗费用。

4.因弄虚作假而发生的医疗费用。

5.应当由公共卫生承担的医疗费用。

6.医疗保障部门政策规定的其他不予报销住院医疗费用的情况。

7.其他未涉及事项按医疗保险相关文件执行。

(五)保险公司不以被保险人出险时临时从事工作的职业类别、不以疾病原因诱发的意外伤害作为责任免除的依据。

(六)符合先行支付条件的意外伤害不能作为保险公司责任免除的依据。

七、理赔服务

(一)参保人员应在发生意外事故至定点医疗机构就诊后72小时内(节假日顺延)向保险公司报案,保险公司应及时派人员前往事故地和医院调查核实并了解情况。

(二)被保险人因意外伤害在统筹区内定点医疗机构就诊的,保险公司在接到申报后10个工作日内予以调查核实并给出是否赔付的结论,同意理赔的由医保定点医疗机构按医保政策规定先行垫付以实现出院实时结算,次月由保险公司支付定点机构上月的相关费用。如遇特殊情况,经商业保险公司主要负责人签批并报经医保部门同意,可适当延长调查核实时间,但最长不得超过30天。

(三)被保险人在异地医疗机构就诊的,从保险公司受理申请材料之日起15个工作日内予以赔付。

(四)保险公司应将每月理赔明细及汇总报表报市医疗保障局,市医疗保障局有权对保险公司的理赔情况进行审核或稽查。

八、运营管理

(一)保险公司应成立专门的项目组,负责服务窗口的日常接待及理赔调查工作,配备理赔勘查车辆,组建专门队伍承担各项具体业务。市医疗保障局支持并配合保险公司意外伤害保险信息系统与医疗保险信息系统、医疗机构信息系统实现联网和对接, 对在定点医疗机构就诊的被保险人实现“一站式”即时结算服务。

(二)保险公司每月向市医疗保障局上报有关理赔报表。市医疗保障局有权对保险公司的整个调查核实情况进行监督检查和考评,有权稽查有关意外医疗保险的财务收支情况,并对违规行为进行纠正,其中意外伤害每一份调查案件都要有相关调查记录及档案。如有发现不实调查或者调查不力,市医疗保障局有权拒付相关案件费用,市医疗保障局拒付费用从保险公司运营管理费中扣除。市医疗保障局每年将对保险公司的调查理赔情况进行一次年终考核评估,根据考评结果确定是否续签下一年协议,如考评结果不合格,市医疗保障局有权终止执行本协议。

(三)市医疗保障局支持保险公司参与对定点医疗机构在意外伤害住院治疗中的过度检查,过度治疗等行为进行稽查。对直报案件中的各种违规行为,经市医疗保障局确认属实的,保险公司有权不予支付。

(四)市医疗保障局与保险公司采取合署办公的形式开展意外伤害保险的管理与服务工作。保险公司在市医疗保障局指定的地点设立“一站式”服务窗口,派驻专职经办人员具体负责意外伤害保险理赔受理工作。

(五)保险公司在结算时如发现定点医疗机构有违反医疗保险政策规定的行为,应及时将信息反馈给市医疗保障局,由市医疗保障局稽核确认后按医疗保险管理规定进行处理。

(六)本项目保险公司按投保金额提取运营管理费用,提取比例为6%。年度具体结算方式如下:

1.在提取管理费后剩余金额赔付如有结余的情况下,按结余金额的50%奖励保险公司运营管理费,但年度奖励金额最高不超过40万,剩余部分年底结算后返还医保基金。

2.如提取管理费后剩余金额赔付超支,且年度超支金额小于总投保金额30%(含)的情况下,先扣除管理费的40%用于超支赔付(如超支低于管理费40%的按实际超支金额扣),其余超支部分由医保基金补足。

3.如提取管理费后剩余金额赔付超支,且年度超支金额大于总投保金额30%小于60%(含)的情况下,先扣除管理费的70%用于超支赔付,其余部分由医保基金补足。

4.如提取管理费后剩余金额赔付超支,且年度超支金额大于总投保金额60%的情况下,其中60%以下的部分,先扣除全部管理费用于超支赔付,其余部分由医保基金补足;60%以上的部分,由保险公司自有资金和医保基金按6: 4比例负担。

九、监督管理

建立以保费安全和被保险人满意度为核心的监督管理体系。保险公司意外伤害保险的保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应接受政府医保、财政、审计等部门的监督,公开透明运行,并按季度向医保部门提交意外伤害保险项目运行情况报告。

十、本实施方案由市医疗保障局负责解释。

十一、本实施方案自202171日起执行。


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