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德兴市医保局澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》的解读
德兴市人民政府办公室 ???2021年06月13日 【字体:

德兴市医保局澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页《德兴市医疗保险对象意外伤害保险外包实施方案(试行)》的解读

一、背景和目的

为积极探索城乡医疗保险新模式,在合理保障参保人员利益的前提下,切实提高医保政策执行力,根据《国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔201429号)、《国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)等精神,结合澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页实际,通过公开招标采购的方式,委托商业保险机构办理全市参保对象意外伤害保险业务。

二、政策依据

12014年《中共中央国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔201429号)提出“要加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其它多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。

22016年《国务院澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20143号)提出“支持和鼓励保险机构开展各类医疗意外保险,合理分散医疗事故风险”。

三、主要内容

(一)市医疗保障局作为投保人,负责为已参加基本医疗保险的德兴市城镇职工和城乡居民统一向相关保险公司投保意外伤害医疗保险。

(二)保险期限:合作期限暂定为三年,协议每年一签,每年单独核算。当被保险人在定点医疗机构住院治疗时间跨两个保险年度时,以被保险人发票出院日期所在的医疗保险结算年度确定被保险人当次住院保险责任的归属年度。遇上级医保部门出台新的政策,需调整合作期限时,按上级有关政策执行。

(三)保费支付:意外伤害保险投保保费从基本医疗保险基金中列支,由市医保局打包支付给中标的商业保险公司,保费为每年每人45元左右,每年保费可根据上年度运行情况及新出台的医保相关政策并报上饶市医疗保障局、市政府研究审核进行动态调整。

(四)保险责任:1、意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。参保人员因意外伤害所发生的在保险期间内且符合上饶市基本医疗保险范围的住院医疗费用(不要求伤害发生时间,只要医疗费用发生在保险期间即可,以出院时间为准),保险公司按照上饶市医疗保险补偿政策进行支付(如政策变更需随政策调整)。

2、被保险人在同一次住院治疗过程中,既有外伤治疗又有非外伤性疾病治疗的,以治疗过程作为划分补偿责任的依据。以非外伤性疾病治疗为主附带外伤治疗的经市医疗保障局审核后由市医疗保障局承担赔付责任,以外伤治疗为主附带非外伤性疾病治疗的由保险公司承担赔付责任。

3、澳门美高梅官网,美高梅官方网站首页民间出于帮扶济困、助人为乐和亲戚或邻居互助的义工劳动(无劳动报酬)造成的意外伤害,按责任划分进行赔付。

(五)责任免除。因下列情形之一,保险公司不承担保险责任:

1.按相关法律法规规定有明确第三方责任人的意外伤害医疗费用。

2.交通事故存在以下情况行为的:①按国家法律需强制购买交强险的交通工具(摩托车除外)造成的交通事故;②酒驾、醉驾、毒驾;③乘坐他人机动车发生事故受伤人员的医疗费用;对交通肇事逃逸的案件,在事故发生三个月后未抓到肇事者,在交警出具责任认定书且经调查核实无误后由保险公司承担赔付责任。

3.因工伤发生的医疗费用。

4.因弄虚作假而发生的医疗费用。

5.应当由公共卫生承担的医疗费用。

6.医疗保障部门政策规定的其他不予报销住院医疗费用的情况。

7.其他未涉及事项按医疗保险相关文件执行。

(六)理赔服务:

1、参保人员应在发生意外事故至定点医疗机构就诊后72小时内(节假日顺延)向保险公司报案,保险公司应及时派人员前往事故地和医院调查核实并了解情况。

2、被保险人因意外伤害在统筹区内定点医疗机构就诊的,保险公司在接到申报后10个工作日内予以调查核实并给出是否赔付的结论,同意理赔的由医保定点医疗机构按医保政策规定先行垫付以实现出院实时结算,次月由保险公司支付定点机构上月的相关费用。如遇特殊情况,经商业保险公司主要负责人签批并报经医保部门同意,可适当延长调查核实时间,但最长不得超过30天。

3、被保险人在异地医疗机构就诊的,从保险公司受理申请材料之日起15个工作日内予以赔付。

4、保险公司应将每月理赔明细及汇总报表报市医疗保障局,市医疗保障局有权对保险公司的理赔情况进行审核或稽查。


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